雅安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療2012年統(tǒng)一補(bǔ)償方案

更新時(shí)間:2014-07-29 10:06 文章來源:雅安恒博醫(yī)院本文已幫助人解決問題

　　為進(jìn)一步推進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，方便農(nóng)民群眾在本市內(nèi)就醫(yī)和報(bào)賬，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)民群眾得到更多的實(shí)惠，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)2011年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)【2011】195號(hào))等有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定全市新農(nóng)合2012年統(tǒng)一補(bǔ)償方案。

　　一、目標(biāo)

　　2012年參合率達(dá)到95%以上，知曉率達(dá)100%。

　　二、參加對(duì)象

　　凡全市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民均可在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以戶為單位參加新農(nóng)合。

　　三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　以戶為單位，每人繳納50元。2012年籌資總額為每人290元，其中：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)50元，中央財(cái)政、省、市、縣共補(bǔ)助240元/人。從統(tǒng)籌資金中安排80元用于門診統(tǒng)籌和慢病補(bǔ)償，其余210元用于住院統(tǒng)籌報(bào)賬。

　　四、補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診統(tǒng)籌。

　　所有縣(區(qū))不設(shè)家庭賬戶，實(shí)施門診統(tǒng)籌、補(bǔ)償;各縣(區(qū))要引導(dǎo)農(nóng)民盡快使用家庭帳戶的節(jié)余資金。

　　開展門診統(tǒng)籌后，參合的農(nóng)民在縣(區(qū))內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，可以報(bào)銷門診費(fèi)用。不設(shè)立起付線，報(bào)銷比例為70%，診療項(xiàng)目和藥品報(bào)銷范圍按新農(nóng)合用藥目錄執(zhí)行。以個(gè)人為單位，全年個(gè)人報(bào)銷封頂線為200元。

　　(二)慢病補(bǔ)償。

　　繼續(xù)開展20種慢病(雅安市城鎮(zhèn)職工所列的慢病)門診補(bǔ)償，報(bào)銷比例為70%。報(bào)銷地點(diǎn)為戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應(yīng)治療者的封頂線設(shè)為10萬元，其他17種疾病的封頂線設(shè)為1萬元，并核實(shí)?？朴盟幖坝盟幜?。

　　(三)住院補(bǔ)償。

　　1.資金來源及報(bào)銷。

　　2012年籌資總額為每人290元，210元用于大病統(tǒng)籌資金，實(shí)行住院費(fèi)用扣除不予報(bào)銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補(bǔ)償比報(bào)銷。

　　2.起付線、補(bǔ)償比。

　　(1)市內(nèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線為100元，補(bǔ)償比為80%;未定級(jí)保健院等起付線為200元，補(bǔ)償比為70%;二級(jí)醫(yī)院(包括縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu))起付線為300元，補(bǔ)償比為70%;三級(jí)醫(yī)院起付線為600元，補(bǔ)償比為45%。(市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見附件1)。

　　開展全市即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省上關(guān)于即時(shí)結(jié)報(bào)的政策(雅市衛(wèi)發(fā)〔2010〕7號(hào))。市醫(yī)院：起付線600元，報(bào)銷比例為45%;解放軍三十七醫(yī)院：起付線300元，報(bào)銷比例為45%。

　　(2)市外：27家省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名單見附件2)起付線700元，補(bǔ)償比為45%;其它市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線800元，補(bǔ)償比為35%。

　　(3)保底報(bào)銷：在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的農(nóng)民，如果實(shí)際報(bào)銷比例低于30%的，采取保底報(bào)銷的方式，即：不設(shè)起付線，不分項(xiàng)目，直接報(bào)銷30%。

　　3.加大對(duì)大病的補(bǔ)償力度。

　　對(duì)總費(fèi)用2000元(含2000元)以上的病人，在正常補(bǔ)償后，進(jìn)行分段再次補(bǔ)償，再次補(bǔ)償部分以總費(fèi)用計(jì)算。

　　2000元(含)-5000元的，按總費(fèi)用增報(bào)10%;5000元(含)-1萬元的，按總費(fèi)用增報(bào)20%;1萬元(含)-5萬元的，按總費(fèi)用增報(bào)30%;5萬元(含)以上的，按總費(fèi)用增報(bào)45%。

　　4.報(bào)銷上限。

　　住院病人報(bào)銷費(fèi)用的實(shí)際比例上限為90%，超過的按90%報(bào)銷。

　　5.封頂線。

　　全年個(gè)人住院補(bǔ)償金額的封頂線為10萬元，超過封頂線的報(bào)縣(區(qū))人民政府審批后確定報(bào)銷額。

　　(四)幾種特殊情況補(bǔ)償。

　　1.提高國家基本藥物和中藥的補(bǔ)償比。

　　對(duì)納入《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項(xiàng)目目錄》的國家基本藥物，報(bào)銷比例提高5%;中藥飲片和中醫(yī)藥診療項(xiàng)目，報(bào)銷比例提高10%，兩項(xiàng)不重復(fù)累加。

　　2.實(shí)行住院分娩補(bǔ)助。

　　為提高人口質(zhì)量和保證母嬰健康，對(duì)正常分娩的產(chǎn)婦，每人補(bǔ)助300元。有醫(yī)學(xué)指針的剖宮產(chǎn)的按規(guī)定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，不再給予補(bǔ)助。

　　3.幾種特殊大病的補(bǔ)償。

　　加大對(duì)先心病、白血病、兩(乳腺、宮頸)、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等七種重大疾病的補(bǔ)償力度。按照正常補(bǔ)償方案執(zhí)行后，對(duì)七種重大疾病設(shè)立低保底報(bào)銷，報(bào)銷未達(dá)到70%的，按照70%進(jìn)行保底報(bào)銷。兒童先心病、白血病按照單獨(dú)下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。總體報(bào)銷額不超過100%。

　　4.二次補(bǔ)償。

　　如果住院大病統(tǒng)籌基金當(dāng)年沉淀超過15%，累計(jì)沉淀超過25%，可實(shí)行二次補(bǔ)償，補(bǔ)償方案由各縣(區(qū))制訂。

　　五、報(bào)銷程序和辦法

　　參合農(nóng)民在市內(nèi)可任選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。選擇到市內(nèi)其它縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以及在市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院費(fèi)用，1個(gè)月內(nèi)回戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補(bǔ)償。結(jié)算報(bào)銷應(yīng)提供的資料按各縣(區(qū))現(xiàn)有的文件執(zhí)行。開通即時(shí)結(jié)報(bào)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在參合農(nóng)民出院后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行住院報(bào)銷，再與住院農(nóng)民所在的縣農(nóng)合中心進(jìn)行結(jié)算。

　　六、報(bào)銷的項(xiàng)目

　　按四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項(xiàng)目目錄的規(guī)定執(zhí)行。

　　七、不予報(bào)銷的項(xiàng)目

　　按四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項(xiàng)目目錄的規(guī)定，下列診療項(xiàng)目不納入報(bào)銷范圍。

　　(一)服務(wù)項(xiàng)目類。

　　1.院際會(huì)診費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、病歷工本和費(fèi)用清單費(fèi)等。

　　2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　3.就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)。

　　4.空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)。

　　5.陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。

　　6.物價(jià)部門未批準(zhǔn)的項(xiàng)目費(fèi)用。

　　(二)非疾病治療項(xiàng)目類

　　1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

　　2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

　　3.新農(nóng)合規(guī)定以外的體檢項(xiàng)目。

　　4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

　　5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　3.物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性材料。

　　(四)治療項(xiàng)目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術(shù)。

　　3.近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

　　(五)其他

　　1.各種不育(孕)、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

　　2.各種研究性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

　　3.違法、犯罪、斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　4.用血時(shí)所收取的押金、補(bǔ)償金管理費(fèi)等費(fèi)用。

　　5.工傷醫(yī)療費(fèi)用。

　　6.未經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

　　八、其它事宜

　　(一)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供手續(xù)包括：住院費(fèi)用在5000元以上的外傷病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供病歷和新農(nóng)合意外傷害住院費(fèi)用補(bǔ)償審批表。

　　(二)剛出生嬰兒，母親參加新農(nóng)合的年內(nèi)可隨母親給予報(bào)銷。

　　(三)參合人員在院治療期間，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法檢查的目錄內(nèi)診療項(xiàng)目，經(jīng)主治醫(yī)生同意開出的檢查單產(chǎn)生的費(fèi)用列入住院報(bào)賬。

　　九、本方案自2012年1月1日起實(shí)施。